كشف المجلس خلال جولاته الرقابية والزيارات الإشرافية عن ممارسات تتعدى حدود حقوق المستفيدين، من بينها مطالبة بعض المؤمن لهم بدفع مبالغ إضافية رغم شمول الخدمة ضمن المنافع المغطاة في وثيقة الضمان الصحي. كما رصدت الزيارات حالات تم فيها تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن تُعاد لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين، وهو ما أكّد المجلس أنه غير نظامي ويتعارض صراحةً مع اللوائح المعتمدة.
المنافع المغطاة والرسوم غير المسموح بها
تشير اللوائح التنظيمية إلى أن تقديم الخدمة الصحية يجب أن يتم وفق المنافع المحددة في الوثيقة التأمينية دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إن وجدت أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. كما اعتبر المجلس أن طلب تحويل مبالغ مالية إلى حسابات شخصية لأطباء معينين يُعد خرقاً صريحاً للعقد الموحد والالتزامات الفنية، مؤكداً أن جميع المعاملات المالية يجب أن تُجرى عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية.
حقوق المستفيدين في الوصفة الطبية والعلاج
أكد مجلس الضمان الصحي أن حق المستفيد لا يقتصر على تلقي العلاج دون رسوم غير نظامية، بل يمتد إلى الحصول على الخدمة من جميع الأطباء العاملين في المنشأة سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، بشرط أن تكون الخدمة ضمن حدود المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامية. كما يحق للمستفيد طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية ضمن الشبكة المعتمدة، ما يضمن مرونة أكبر في الحصول على الأدوية. بالإضافة إلى ذلك، يحق للمستفيد مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال أربعة عشر يوماً من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحمل أي رسوم إضافية.
إجراءات نظامية لحماية المستفيدين
في جانب حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهد بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، طالما أن المطالبة تقع ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. وأوضح أن تحميل المستفيد أي التزامات خارج الإطار النظامي يشكل مخالفة تستدعي المساءلة.
متابعة الرقابة واتخاذ الإجراءات
أكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من الالتزام بالأنظمة والتعليمات، مع اتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة لضمان حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة. ودعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء كانت متعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
ملخص النقاط الأساسية
- التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي.
- حماية حقوق المستفيدين أولوية ضمن منظومة التأمين الصحي.
- تقديم الخدمات الصحية يجب أن يكون وفق المنافع المغطاة.
- الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية.
- جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.
- أحقية المستفيد في العلاج لدى جميع الأطباء بالمنشأة دون تمييز.
- حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية معتمدة.
- إمكانية مراجعة الطبيب خلال 14 يوماً للحالة نفسها دون رسوم إضافية.
- منع إلزام المستفيد بالتوقيع على تعهدات مالية خارج الإطار النظامي.
